Xəbərlər

Sual: Norepinefrin davamlı infuziya şəklində venadaxili (IV) yeridilməsi yüksək mövcud dərmandır. Bu, adekvat maye rehidratasiyasına baxmayaraq davam edən ağır hipotenziya və ya şoku olan ağır xəstələrdə və ağır xəstələrdə adekvat qan təzyiqi və hədəf orqan perfuziyasını saxlamaq üçün adətən titrlənən vazopressordur. Hətta titrləmə və ya dozada kiçik səhvlər, həmçinin müalicənin gecikdirilməsi təhlükəli yan təsirlərə səbəb ola bilər. Çoxmərkəzli Səhiyyə Sistemi bu yaxınlarda ISMP-yə 2020 və 2021-ci illərdə baş vermiş 106 norepinefrin xətası üçün ümumi səbəb təhlilinin (CCA) nəticələrini göndərdi. CCA ilə çoxsaylı hadisələri araşdırmaq təşkilatlara ümumi kök səbəbləri və sistem zəifliklərini toplamağa imkan verir. Potensial səhvləri müəyyən etmək üçün təşkilatın hesabat proqramından və ağıllı infuziya nasoslarından alınan məlumatlar istifadə edilmişdir.
ISMP ISMP Milli Dərman Xətaları Hesabatı Proqramı (ISMP MERP) vasitəsilə 2020 və 2021-ci illərdə noradrenalinlə bağlı 16 hesabat aldı. Bu hesabatların təxminən üçdə biri oxşar adlar, etiketlər və ya qablaşdırma ilə əlaqəli təhlükələrdən bəhs edirdi, lakin faktiki olaraq heç bir səhv bildirilməyib. Biz yeddi norepinefrin xəstə səhvi haqqında hesabat dərc etmişik: dörd dozaj səhvi (16 aprel 2020-ci il; 26 avqust 2021-ci il; 24 fevral 2022-ci il); səhv konsentrasiyanın bir səhvi; dərmanın yanlış titrlənməsinin bir səhvi; norepinefrin infuziyasının təsadüfən kəsilməsi. Bütün 16 ISMP hesabatı CCA çoxmərkəzli sağlamlıq sisteminə əlavə edilmişdir (n=106) və narkotik istifadəsi prosesində hər bir addım üçün birləşdirilmiş nəticələr (N=122) aşağıda göstərilmişdir. Məlumat verilmiş xəta bəzi ümumi səbəblərə nümunə göstərmək üçün daxil edilmişdir.
Təyin etmək. Biz şifahi əmrlərin lüzumsuz istifadəsi, əmr dəstlərindən istifadə etmədən norepinefrin təyin edilməsi və qeyri-müəyyən və ya qeyri-müəyyən hədəflər və/yaxud titrasiya parametrləri (xüsusilə də əmr dəstləri istifadə edilmədikdə) kimi resept səhvləri ilə bağlı bir neçə səbəb amili müəyyən etdik. Bəzən təyin edilmiş titrləmə parametrləri çox ciddi və ya praktiki deyil (məsələn, təyin edilmiş artımlar çox böyükdür), bu da tibb bacılarının xəstənin qan təzyiqini izləyərkən onlara riayət etməsini çətinləşdirir. Digər hallarda, həkimlər çəkiyə əsaslanan və ya çəkiyə əsaslanmayan dozalar təyin edə bilərlər, lakin bu bəzən qarışdırılır. Bu hazır resept, nasosun proqramlaşdırma səhvləri də daxil olmaqla, aşağı axın həkimlərinin səhv etmə ehtimalını artırır, çünki nasos kitabxanasında iki dozaj variantı mövcuddur. Bundan əlavə, sifarişlər çəkiyə əsaslanan və çəkiyə əsaslanmayan dozaj təlimatlarını daxil edərkən sifarişin dəqiqləşdirilməsini tələb edən gecikmələr bildirildi.
Həkim tibb bacısından qeyri-sabit qan təzyiqi olan bir xəstə üçün norepinefrin resepti yazmağı xahiş edir. Tibb bacısı göstərişi tam olaraq həkimin şifahi olaraq əmr etdiyi kimi daxil etdi: 0,05 mkq/kq/dəq IV 65 mmHg-dən yuxarı hədəf orta arterial təzyiqə (MAP) titrə edildi. Lakin həkimin dozaj təlimatları çəkiyə əsaslanmayan dozanın artırılmasını çəkiyə əsaslanan maksimum doza ilə qarışdırır: hər 5 dəqiqədən bir 5 mkq/dəq sürətlə 1,5 mkq/kq/dəq maksimum dozaya qədər titrləşdirin. Təşkilatın ağıllı infuziya nasosu mkq/dəq dozasını maksimum çəkiyə əsaslanan dozaya, mkq/kq/dəq-ə qədər titr edə bilmədi. Əczaçılar təlimatları həkimlərlə yoxlamalı idilər ki, bu da qayğının gecikməsinə səbəb oldu.
Hazırlayın və paylayın. Bir çox hazırlıq və dozaj səhvləri aptek işçiləri tərəfindən maksimum konsentrasiyalı norepinefrin infuziyaları (32 mq/250 ml) tələb edən həddindən artıq aptek iş yükü ilə əlaqədardır (503B reseptura apteklərində mövcuddur, lakin bütün yerlərdə mövcud deyil). çoxlu işlərə və yorğunluğa səbəb olur. Dağıtma xətalarının digər ümumi səbəbləri arasında işıq keçirməyən çantalarda gizlənmiş noradrenalin etiketləri və aptek işçilərinin dozanın verilməsinin vacibliyini başa düşməməsi daxildir.
Tünd kəhrəba çantada norepinefrin və nikardipinin birgə infuziyası səhv getdi. Qaranlıq infuziyalar üçün dozaj sistemi iki etiket çap etdi, biri infuziya çantasının özündə, digəri isə kəhrəba çantanın kənarında. Norepinefrin infuziyaları məhsulun müxtəlif xəstələr tərəfindən istifadə edilməsi üçün paylanmasından əvvəl təsadüfən “nikardipin” etiketli kəhrəba paketlərinə yerləşdirilib və əksinə. Dağıtmadan və ya dozadan əvvəl səhvlər qeyd edilmədi. Nikardipinlə müalicə olunan xəstəyə norepinefrin verildi, lakin uzunmüddətli zərər vermədi.
inzibati. Ümumi səhvlərə səhv doza və ya konsentrasiya xətası, səhv nisbət səhvi və səhv dərman səhvi daxildir. Bu səhvlərin əksəriyyəti ağıllı infuziya pompasının səhv proqramlaşdırılması ilə əlaqədardır, qismən dərman kitabxanasında həm çəkiyə, həm də onsuz doza seçiminin olması ilə əlaqədardır; saxlama səhvləri; kəsilmiş və ya dayandırılmış infuziyaların xəstəyə qoşulması və yenidən qoşulması səhv infuziyaya başlamış və ya infuziyaya başladıqda və ya davam etdirərkən xətləri qeyd etməmiş və onlara əməl etməmişdir. Təcili yardım otaqlarında və əməliyyat otaqlarında nəsə xəta baş verdi və elektron sağlamlıq qeydləri (EHR) ilə smart nasos uyğunluğu mövcud deyildi. Doku zədələnməsinə səbəb olan ekstravazasiya da bildirilmişdir.
Tibb bacısı 0,1 µg/kq/dəq sürətlə norepinefrin təyin etdi. Tibb bacısı nasosu 0,1 mkq/kq/dəq çatdırmaq üçün proqramlaşdırmaq əvəzinə, nasosu 0,1 mkq/dəq çatdırmaq üçün proqramlaşdırdı. Nəticədə xəstə təyin olunandan 80 dəfə az norepinefrin qəbul edib. İnfuziya tədricən titrlənəndə və 1,5 mkq/dəq sürətə çatdıqda, tibb bacısı onun təyin olunmuş maksimum 1,5 mkq/kq/dəq həddinə çatdığına qərar verdi. Xəstənin orta arterial təzyiqi hələ də anormal olduğu üçün ikinci vazopressor əlavə edildi.
İnventar və saxlama. Əksər səhvlər avtomatik dozaj şkaflarının (ADC) doldurulması və ya kodlanmış arabalarda norepinefrin flakonlarının dəyişdirilməsi zamanı baş verir. Bu inventar səhvlərinin əsas səbəbi eyni etiketləmə və qablaşdırmadır. Bununla belə, digər ümumi səbəblər də müəyyən edilmişdir, məsələn, ADC-də norepinefrin infuziyalarının aşağı standart səviyyələri xəstələrə qulluq bölməsinin ehtiyaclarını ödəmək üçün qeyri-kafi idi və apteklər çatışmazlıqlar səbəbindən infuziyaları tamamlamalı olsaydı, müalicənin gecikməsinə səbəb olurdu. ADC saxlayarkən hər bir norepinefrin məhsulunun barkodunun skan edilməməsi başqa bir ümumi səhv mənbəyidir.
Əczaçı səhvən ADC-ni aptekdə hazırlanmış 32 mq/250 ml norepinefrin məhlulu ilə istehsalçının 4 mq/250 ml premiks çekmecesinə doldurdu. Tibb bacısı ADC-dən 4 mq/250 ml norepinefrin infuziyası almağa çalışarkən xəta ilə qarşılaşdı. Hər bir fərdi infuziyadakı barkod ADC-yə yerləşdirilməzdən əvvəl skan edilməmişdir. Tibb bacısı ADC-də yalnız 32 mq/250 ml çanta olduğunu başa düşdükdə (ADC-nin soyuducu hissəsində olmalıdır) düzgün konsentrasiyanı istədi. Norepinefrin 4 mq/250 mL infuziya məhlulları istehsalçı tərəfindən əvvəlcədən qarışdırılmış 4 mq/250 ml paketlərin olmaması səbəbindən apteklərdə mövcud deyil, bu da infuziya yardımının qarışdırılmasında gecikmələrə səbəb olur.
monitor. Xəstələrin yanlış monitorinqi, norepinefrin infuziyalarının sifariş parametrlərindən kənar titrasiyası və növbəti infuziya paketinin nə vaxt lazım olduğunu gözləməmək monitorinq səhvlərinin ən çox yayılmış səbəbləridir.
“Reanimasiya etmə” əmri ilə ölmək üzrə olan xəstəyə ailəsinin vidalaşa bilməsi üçün kifayət qədər uzun müddət davam etməsi üçün norepinefrin vurulur. Norepinefrin infuziyası başa çatdı və ADC-də ehtiyat çanta yox idi. Tibb bacısı dərhal aptekə zəng edərək yeni çanta tələb etdi. Xəstə dünyasını dəyişənə və ailəsi ilə vidalaşana qədər aptek dərmanı hazırlamağa vaxt tapmayıb.
Təhlükə. Səhvlə nəticələnməyən bütün təhlükələr ISMP-yə bildirilir və oxşar etiketləmə və ya dərman adlarını ehtiva edir. Əksər hesabatlar göstərir ki, 503B autsorserləri tərəfindən buraxılan müxtəlif konsentrasiyalarda norepinefrin infuziyalarının qablaşdırılması və etiketlənməsi demək olar ki, eynidir.
Təhlükəsiz təcrübə üçün tövsiyələr. Norepinefrin (və digər vazopressor) infuziyalarının təhlükəsiz istifadəsində səhvləri azaltmaq üçün müəssisənizin strategiyasını hazırlayarkən və ya ona yenidən baxarkən aşağıdakı tövsiyələri nəzərə alın:
konsentrasiyanı məhdudlaşdırmaq. Pediatrik və/və ya yetkin xəstələrin müalicəsi üçün məhdud sayda konsentrasiyalar üçün standartlaşdırılmışdır. Maye məhdudiyyəti olan və ya daha yüksək dozada norepinefrin tələb edən xəstələr üçün nəzərdə tutulacaq ən konsentratlaşdırılmış infuziya üçün çəki limitini təyin edin (çanta dəyişikliklərini minimuma endirmək üçün).
Tək dozaj üsulunu seçin. Səhv riskini azaltmaq üçün norepinefrin infuziya reseptlərini bədən çəkisi (mkq/kq/dəq) və ya onsuz (mkq/dəq) əsasında standartlaşdırın. Amerika Səhiyyə Sistemi Əczaçıları Cəmiyyəti (ASHP) Təhlükəsizlik Standartları Təşəbbüsü4 mikroqram/kq/dəqiqədə norepinefrin dozaj vahidlərinin istifadəsini tövsiyə edir. Bəzi xəstəxanalar həkimin seçimindən asılı olaraq dozanı dəqiqədə mikroqrama qədər standartlaşdıra bilər - hər ikisi məqbuldur, lakin iki dozaj variantına icazə verilmir.
Standart sifariş şablonuna uyğun olaraq resept yazmağı tələb edir. İstənilən konsentrasiya, ölçülə bilən titrasiya hədəfi (məsələn, SBP, sistolik qan təzyiqi), titrləmə parametrləri (məsələn, başlanğıc doza, doza diapazonu, artım vahidi və dozanın tezliyi) üçün tələb olunan sahələrə malik standart sifariş şablonundan istifadə edərək norepinefrin infuziya resepti tələb edir. və ya aşağı), tətbiq marşrutu və aşılmamalı olan maksimum doza və / və ya iştirak edən həkim çağırılmalıdır. Bu sifarişlərin aptek növbəsində üstünlük təşkil etməsi üçün defolt geri dönüş vaxtı "stat" olmalıdır.
Şifahi əmrləri məhdudlaşdırın. Şifahi əmrləri real fövqəladə hallarla və ya həkim fiziki olaraq elektron qaydada sifariş daxil edə və ya yaza bilməyəndə məhdudlaşdırın. Həkimlər yüngülləşdirici hallar olmadığı təqdirdə öz tənzimləmələrini etməlidirlər.
Hazır həllər mövcud olduqda alın. Aptekdə hazırlıq vaxtını azaltmaq, müalicə gecikmələrini azaltmaq və apteklərin hazırlanması səhvlərindən qaçmaq üçün istehsalçıların əvvəlcədən qarışdırılmış norepinefrin məhlullarının konsentrasiyalarından və/və ya üçüncü tərəf satıcıları tərəfindən hazırlanmış məhlullardan istifadə edin (məsələn, 503B).
diferensial konsentrasiya. Müxtəlif konsentrasiyaları dozadan əvvəl vizual olaraq fərqləndirərək fərqləndirin.
Adekvat ADC dərəcəsi səviyyələrini təmin edin. ADC-də ehtiyat toplayın və xəstə ehtiyaclarını ödəmək üçün adekvat norepinefrin infuziyaları təmin edin. İstifadəyə nəzarət edin və lazım olduqda standart səviyyələri tənzimləyin.
Toplu emal və/yaxud tələb əsasında birləşmə üçün proseslər yaradın. İstifadə edilməmiş maksimum konsentrasiyanı qarışdırmaq vaxt apara bildiyindən, apteklər vaxtında hazırlıq və çatdırılmanı prioritetləşdirmək üçün müxtəlif strategiyalardan istifadə edə bilər, o cümlədən qablar saatlar ərzində boş olduqda dozaj və/və ya sıxılma, qayğı nöqtəsi və ya e-poçt bildirişləri ilə tələb olunur. hazırlanmışdır.
Hər bir paket/flak skan edilir. Hazırlıq, paylama və ya saxlama zamanı səhvlərə yol verməmək üçün ADC-də hazırlanmadan, paylanmadan və ya saxlanmazdan əvvəl yoxlama üçün hər bir norepinefrin infuziya çantasında və ya flakonda barkodu skan edin. Ştrix-kodlar yalnız birbaşa paketə yapışdırılan etiketlərdə istifadə edilə bilər.
Çantanın üzərindəki etiketi yoxlayın. Dozanın müntəzəm yoxlanılması zamanı işıq keçirməyən çanta istifadə edilərsə, norepinefrin infuziyası sınaq üçün çantadan müvəqqəti olaraq çıxarılmalıdır. Alternativ olaraq, sınaqdan əvvəl infuziyanın üzərinə yüngül qoruyucu çanta qoyun və sınaqdan dərhal sonra çantaya qoyun.
Təlimatlar yaradın. Standart konsentrasiyalar, təhlükəsiz doza diapazonları, tipik titrasiya dozası artımları, titrasiya tezliyi (dəqiqə), maksimum doza/tezlik, ilkin göstərici və tələb olunan monitorinq daxil olmaqla, norepinefrin (və ya digər titrlənmiş dərman) infuziya titrlənməsi üçün təlimatlar (və ya protokol) hazırlayın. Mümkünsə, tövsiyələri Dərmanların Tənzimləyici Rekordunda (MAR) titrləşdirmə qaydası ilə əlaqələndirin.
Ağıllı nasosdan istifadə edin. Bütün norepinefrin infuziyaları DERS-in potensial resept, hesablama və ya proqramlaşdırma səhvləri barədə səhiyyə mütəxəssislərini xəbərdar edə bilməsi üçün Doza Səhvinin Azaldılması Sistemi (DERS) işə salınmış ağıllı infuziya nasosundan istifadə etməklə infuziya edilir və titrlənir.
Uyğunluğu aktivləşdirin. Mümkünsə, elektron sağlamlıq qeydləri ilə uyğun gələn iki istiqamətli ağıllı infuziya nasosunu işə salın. Qarşılıqlı işləmə qabiliyyəti nasosları həkim tərəfindən təyin edilmiş təsdiqlənmiş infuziya parametrləri ilə əvvəlcədən doldurmağa imkan verir (ən azı titrləşdirmənin başlanğıcında) və həmçinin titrlənmiş infuziyalarda nə qədər qaldığı barədə aptek məlumatlılığını artırır.
Xətləri qeyd edin və boruları izləyin. Hər bir infuziya xəttini nasosun üstündə və xəstəyə giriş nöqtəsinin yaxınlığında etiketləyin. Bundan əlavə, norepinefrin torbasını və ya infuziya dərəcəsini başlamazdan və ya dəyişməzdən əvvəl, nasosun/kanalın və yeridilmə marşrutunun düzgün olduğunu yoxlamaq üçün borunu məhlul qabından nasosa və xəstəyə əl ilə aparın.
Yoxlamanı qəbul edin. Yeni infuziya dayandırıldıqda, dərmanı/məhlulunu, dərman konsentrasiyasını və xəstəni yoxlamaq üçün texniki yoxlama (məsələn, barkod) tələb olunur.
İnfüzyonu dayandırın. Əgər norepinefrin infuziyası dayandırıldıqdan sonra 2 saat ərzində xəstənin vəziyyəti stabildirsə, müalicə edən həkimdən dərmanın dayandırılması barədə göstəriş almağı düşünün. İnfüzyon dayandırıldıqdan sonra, infuziyanı dərhal xəstədən ayırın, onu nasosdan çıxarın və təsadüfən tətbiq edilməməsi üçün atın. Əgər infuziya 2 saatdan çox kəsilərsə, infuziya da xəstədən ayrılmalıdır.
Ekstravazasiya protokolu qurun. Norepinefrin köpüklənməsi üçün ekstravazasiya protokolu qurun. Tibb bacıları bu rejim, o cümlədən fentolamin mesilat ilə müalicə və toxuma zədələnməsini ağırlaşdıra bilən təsirlənmiş əraziyə soyuq kompreslərdən qaçınmaq barədə məlumatlandırılmalıdır.
Titrləmə təcrübəsini qiymətləndirin. İşçilərin norepinefrin infuziyası ilə bağlı tövsiyələrə, protokollara və xüsusi həkim reseptlərinə, habelə xəstənin nəticələrinə riayət etməsinə nəzarət edin. Tədbirlərə misal olaraq sifariş üçün tələb olunan titrləmə parametrlərinə uyğunluq; müalicənin gecikməsi; DERS aktivləşdirilmiş ağıllı nasosların istifadəsi (və qarşılıqlı əlaqə); əvvəlcədən müəyyən edilmiş sürətlə infuziyaya başlayın; təyin olunmuş tezlik və dozaj parametrlərinə uyğun titrləmə; smart nasos sizə dozanın tezliyi və növü, titrasiya parametrlərinin sənədləşdirilməsi (doza dəyişikliklərinə uyğun olmalıdır) və müalicə zamanı xəstənin zədələnməsi barədə xəbərdarlıq edir.