Xəbərlər

Sual: Norepinefrin, davamlı infuziya şəklində venadaxili (IV) tətbiq edilən yüksək əlçatan bir dərmandır. Bu, adətən ağır vəziyyətdə olan böyüklər və uşaqlarda, maye rehidratasiyasına baxmayaraq davam edən ağır hipotoniya və ya şokda adekvat qan təzyiqini və hədəf orqan perfuziyasını qorumaq üçün titrlənən bir vazopressordur. Titrləmə və ya dozada kiçik səhvlər, eləcə də müalicədə gecikmələr belə təhlükəli yan təsirlərə səbəb ola bilər. Çoxmərkəzli Səhiyyə Sistemi bu yaxınlarda ISMP-yə 2020 və 2021-ci illərdə baş verən 106 norepinefrin səhvi üçün ümumi səbəb təhlilinin (CCA) nəticələrini göndərdi. CCA ilə çoxsaylı hadisələrin araşdırılması təşkilatlara ümumi kök səbəbləri və sistem zəifliklərini toplamağa imkan verir. Potensial səhvləri müəyyən etmək üçün təşkilatın hesabat proqramından və ağıllı infuziya nasoslarından əldə edilən məlumatlardan istifadə edilmişdir.
ISMP, 2020 və 2021-ci illərdə ISMP Milli Dərman Xətası Hesabat Proqramı (ISMP MERP) vasitəsilə 16 noradrenalinlə əlaqəli hesabat alıb. Bu hesabatların təxminən üçdə biri oxşar adlar, etiketlər və ya qablaşdırma ilə əlaqəli təhlükələrlə bağlı olsa da, əslində heç bir səhv bildirilməyib. Biz yeddi norepinefrin xəstəsi səhvi barədə hesabat dərc etmişik: dörd dozaj xətası (16 aprel 2020; 26 avqust 2021; 24 fevral 2022); bir səhv konsentrasiya xətası; bir səhv dərman titrləmə xətası; norepinefrin infuziyasının təsadüfən kəsilməsi. Bütün 16 ISMP hesabatı CCA çoxmərkəzli səhiyyə sisteminə əlavə edildi (n=106) və dərman istifadəsi prosesindəki hər bir addım üçün birləşdirilmiş nəticələr (N=122) aşağıda göstərilib. Bildirilən səhv bəzi ümumi səbəblərə nümunə göstərmək üçün daxil edilmişdir.
Təyin edin. Təyinat səhvləri ilə əlaqəli bir neçə səbəb faktoru müəyyən etdik, o cümlədən şifahi əmrlərin lazımsız istifadəsi, əmr dəstlərindən istifadə etmədən norepinefrin təyin edilməsi və qeyri-müəyyən və ya qeyri-müəyyən hədəflər və/və ya titrləmə parametrləri (xüsusən də əmr dəstləri istifadə edilmədikdə). Bəzən təyin olunmuş titrləmə parametrləri çox sərt və ya praktik deyil (məsələn, təyin olunmuş artımlar çox böyükdür), bu da xəstənin qan təzyiqini izləyərkən tibb bacılarının buna əməl etməsini çətinləşdirir. Digər hallarda həkimlər çəkiyə əsaslanan və ya çəkiyə əsaslanmayan dozalar təyin edə bilərlər, lakin bu bəzən qarışıq olur. Bu qeyri-adi təyinat, nasos kitabxanasında iki dozalama seçimi mövcud olduğundan, aşağı axın həkimlərinin səhv etmə ehtimalını, o cümlədən nasos proqramlaşdırma səhvlərini artırır. Bundan əlavə, təyinat əmrlərində çəkiyə əsaslanan və çəkiyə əsaslanmayan dozalama təlimatları olduqda, sifarişin dəqiqləşdirilməsini tələb edən gecikmələr bildirildi.
Həkim tibb bacısından qeyri-sabit qan təzyiqi olan bir xəstə üçün norepinefrin reseptini yazmasını istəyir. Tibb bacısı həkimin şifahi olaraq verdiyi əmri tam olaraq daxil etdi: 65 mm civə sütunundan yuxarı hədəf orta arterial təzyiqə (MAP) qədər 0,05 mkq/kq/dəq venadaxili titrləndi. Lakin həkimin doza təlimatları çəkiyə əsaslanmayan dozanın artırılmasını çəkiyə əsaslanan maksimum doza ilə qarışdırır: hər 5 dəqiqədən bir 5 mkq/dəq sürətlə titrləyərək maksimum 1,5 mkq/kq/dəq dozaya qədər titrləyin. Təşkilatın ağıllı infuziya nasosu mkq/dəq dozasını maksimum çəkiyə əsaslanan dozaya, mkq/kq/dəq-yə qədər titrləyə bilmədi. Əczaçılar təlimatları həkimlərlə yoxlamalı oldular ki, bu da tibbi yardımın göstərilməsində gecikmələrə səbəb oldu.
Hazırlayın və paylayın. Bir çox hazırlıq və dozalama səhvləri aptekin həddindən artıq iş yükündən qaynaqlanır və bu, aptek işçilərinin maksimum konsentrasiyalı norepinefrin infuziyalarına (32 mq/250 ml) ehtiyac duyması ilə daha da ağırlaşır (503B reseptli apteklərdə mövcuddur, lakin bütün yerlərdə mövcud deyil). Birdən çox tapşırıq yerinə yetirməyə və yorğunluğa səbəb olur. Dərmanların paylanması səhvlərinin digər ümumi səbəblərinə işığı keçirməyən torbalarda gizlədilmiş noradrenalin etiketləri və aptek işçilərinin dərmanların paylanmasının təcililiyini başa düşməməsi daxildir.
Norepinefrin və nikardipinin tünd kəhrəba torbada birgə infuziyası səhv baş verdi. Tünd infuziyalar üçün dozaj sistemi iki etiket çap etdi: biri infuziya torbasının özündə, digəri isə kəhrəba torbasının xarici tərəfində. Norepinefrin infuziyaları məhsulu müxtəlif xəstələr tərəfindən istifadə üçün paylamadan əvvəl və əksinə, təsadüfən "nikardipin" etiketli kəhrəba paketlərinə yerləşdirildi. Dərmanın verilməsindən və ya dozalanmasından əvvəl səhvlər müşahidə edilmədi. Nikardipinlə müalicə olunan xəstəyə norepinefrin verildi, lakin uzunmüddətli zərər vermədi.
inzibati. Ümumi səhvlərə səhv doza və ya konsentrasiya xətası, səhv sürət xətası və səhv dərman xətası daxildir. Bu səhvlərin əksəriyyəti ağıllı infuziya nasosunun səhv proqramlaşdırılması, qismən dərman kitabxanasında həm çəkiyə görə, həm də çəkisiz doza seçiminin olması; saxlama xətaları; kəsilmiş və ya dayandırılmış infuziyaların xəstəyə qoşulması və yenidən qoşulması, səhv infuziyaya başlaması və ya xətləri işarələməməsi və infuziyaya başlayarkən və ya davam etdirərkən onlara əməl etməməsi ilə əlaqədardır. Təcili yardım otaqlarında və əməliyyat otaqlarında bir şey səhv getdi və ağıllı nasosun elektron sağlamlıq qeydləri (EHR) ilə uyğunluğu mövcud deyildi. Toxuma zədələnməsinə səbəb olan ekstravazasiya da bildirilib.
Tibb bacısı norepinefrin dərmanını göstərişlərə uyğun olaraq 0,1 µq/kq/dəq sürətlə qəbul etdi. Pompanı 0,1 mkq/kq/dəq çatdırmaq üçün proqramlaşdırmaq əvəzinə, tibb bacısı nasosu 0,1 mkq/dəq çatdırmaq üçün proqramlaşdırdı. Nəticədə, xəstə təyin ediləndən 80 dəfə az norepinefrin qəbul etdi. İnfuziya tədricən titrləndikdə və 1,5 µq/dəq sürətinə çatdıqda, tibb bacısı təyin olunmuş maksimum 1,5 µq/kq/dəq həddinə çatdığını qərara aldı. Xəstənin orta arterial təzyiqi hələ də anormal olduğundan, ikinci bir vazopressor əlavə edildi.
İnventarlaşdırma və saxlama. Əksər səhvlər avtomatik dozaj şkaflarını (ADC) doldurarkən və ya kodlu arabalarda norepinefrin flakonlarını dəyişdirərkən baş verir. Bu inventar səhvlərinin əsas səbəbi eyni etiketləmə və qablaşdırmadır. Bununla belə, digər ümumi səbəblər də müəyyən edilmişdir, məsələn, ADC-də xəstə baxımı bölməsinin ehtiyaclarını ödəmək üçün kifayət etməyən aşağı standart səviyyəli norepinefrin infuziyaları, çatışmazlıqlar səbəbindən apteklər infuziyaları kompensasiya etməli olduqda müalicənin gecikməsinə səbəb olur. ADC-ni saxlayarkən hər bir norepinefrin məhsulunun barkodunun skan edilməməsi digər ümumi səhv mənbəyidir.
Əczaçı səhvən istehsalçının 4 mq/250 ml əvvəlcədən qarışdırılmış qabında ADC-ni aptekdə hazırlanmış 32 mq/250 ml norepinefrin məhlulu ilə doldurub. Tibb bacısı ADC-dən 4 mq/250 ml norepinefrin infuziyası almağa çalışarkən xəta ilə qarşılaşıb. Hər bir fərdi infuziyanın üzərindəki barkod ADC-yə yerləşdirilməzdən əvvəl skan edilməyib. Tibb bacısı ADC-də yalnız 32 mq/250 ml torba olduğunu (ADC-nin soyuducu hissəsində olmalıdır) başa düşdükdə, düzgün konsentrasiyanı soruşub. İstehsalçının əvvəlcədən qarışdırılmış 4 mq/250 ml paketləri olmaması səbəbindən apteklərdə 4 mq/250 ml Norepinefrin infuziya məhlulları mövcud deyil və bu da qarışdırma infuziya yardımında gecikmələrə səbəb olur.
Monitorinq. Xəstələrin səhv monitorinqi, norepinefrin infuziyalarının sifariş parametrlərindən kənar titrlənməsi və növbəti infuziya paketinin nə vaxt lazım olacağını təxmin etməmək monitorinq səhvlərinin ən çox yayılmış səbəbləridir.
Ölüm ayağında olan və "reanimasiya etməmək" əmri verilən xəstəyə ailəsinin vida etməsi üçün kifayət qədər uzun müddət norepinefrin vurulur. Norepinefrin infuziyası başa çatdı və ADC-də ehtiyat paket qalmadı. Tibb bacısı dərhal aptekə zəng edərək yeni paket tələb etdi. Xəstə vəfat edib ailəsi ilə vidalaşmamışdan əvvəl aptekin dərmanı hazırlamağa vaxtı olmadı.
Təhlükə. Xəta ilə nəticələnməyən bütün təhlükələr ISMP-yə bildirilir və oxşar etiketləmə və ya dərman adlarını ehtiva edir. Əksər hesabatlar göstərir ki, 503B autsorserləri tərəfindən paylanan müxtəlif konsentrasiyalı norepinefrin infuziyalarının qablaşdırılması və etiketlənməsi demək olar ki, eyni görünür.
Təhlükəsiz təcrübə üçün tövsiyələr. Norepinefrin (və digər vazopressor) infuziyalarının təhlükəsiz istifadəsində səhvləri azaltmaq üçün müəssisənizin strategiyasını hazırlayarkən və ya yenidən nəzərdən keçirərkən aşağıdakı tövsiyələri nəzərə alın:
limit konsentrasiyası. Uşaq və/və ya yetkin xəstələrin müalicəsi üçün məhdud sayda konsentrasiya üçün standartlaşdırılmışdır. Maye qəbulu məhdud olan və ya daha yüksək dozada norepinefrin tələb edən xəstələr üçün saxlanılacaq ən konsentrat infuziya üçün çəki limitini göstərin (kisə dəyişikliklərini minimuma endirmək üçün).
Tək dozalama metodu seçin. Səhv riskini azaltmaq üçün norepinefrin infuziya reseptlərini bədən çəkisinə (mkq/kq/dəq) və ya onsuz (mkq/dəq) standartlaşdırın. Amerika Səhiyyə Sistemi Əczaçıları Cəmiyyəti (ASHP) Təhlükəsizlik Standartları Təşəbbüsü4 norepinefrin doza vahidlərinin mikroqram/kq/dəqiqədə istifadəsini tövsiyə edir. Bəzi xəstəxanalar həkim seçimindən asılı olaraq dozanı dəqiqədə mikroqramla standartlaşdıra bilər - hər ikisi məqbuldur, lakin iki dozalama seçiminə icazə verilmir.
Standart sifariş şablonuna uyğun olaraq resept tələb olunur. İstənilən konsentrasiya, ölçülə bilən titrləmə hədəfi (məsələn, SQT, sistolik qan təzyiqi), titrləmə parametrləri (məsələn, başlanğıc doza, doza diapazonu, artım vahidi və dozalama tezliyi), qəbul yolu və aşılmaması lazım olan maksimum doza və/və ya müalicə həkimi çağırılmaq üçün tələb olunan sahələri olan standart sifariş şablonundan istifadə edərək norepinefrin infuziyası resepti tələb olunur. Bu sifarişlərin aptek növbəsində üstünlük təşkil etməsi üçün standart çatdırılma müddəti "stat" olmalıdır.
Şifahi göstərişləri məhdudlaşdırın. Şifahi göstərişləri real təcili vəziyyətlərlə və ya həkimin fiziki olaraq elektron şəkildə göstəriş daxil edə və ya yaza bilmədiyi hallarda məhdudlaşdırın. Yüngülləşdirici hallar olmadığı təqdirdə həkimlər öz tədbirlərini görməlidirlər.
Hazır məhlullar mövcud olduqda alın. Əczaçılıq hazırlama müddətini azaltmaq, müalicə gecikmələrini azaltmaq və aptek reseptlərindəki səhvlərin qarşısını almaq üçün istehsalçılardan əvvəlcədən qarışdırılmış norepinefrin məhlullarının konsentrasiyalarından və/və ya üçüncü tərəf satıcıları tərəfindən hazırlanmış məhlullardan (məsələn, 503B) istifadə edin.
fərqli konsentrasiya. Doza verməzdən əvvəl fərqli konsentrasiyaları vizual olaraq fərqləndirərək onları fərqləndirin.
Xəstənin ehtiyaclarını ödəmək üçün adekvat ADC səviyyəsini təmin edin. ADC ehtiyatı yaradın və adekvat norepinefrin infuziyaları təmin edin. İstifadəni izləyin və lazım olduqda standart səviyyələri tənzimləyin.
Tələb üzrə toplu emal və/və ya birləşmə prosesləri yaradın. İstifadə olunmayan maksimum konsentrasiyanın qarışdırılması vaxt apara biləcəyi üçün apteklər vaxtında hazırlanma və çatdırılmaya üstünlük vermək üçün müxtəlif strategiyalardan istifadə edə bilərlər, o cümlədən qablar bir neçə saat ərzində boş olduqda, tibbi yardım məntəqəsi tərəfindən bildirildikdə və ya e-poçt bildirişlərinin hazırlanması lazım olduqda dozalama və/və ya sıxılma.
Hər bir paket/flakon skan edilir. Hazırlama, paylama və ya saxlama zamanı səhvlərin qarşısını almaq üçün ADC-də hazırlamadan, paylamadan və ya saxlamadan əvvəl yoxlama üçün hər bir norepinefrin infuziya torbasında və ya flakonunda barkodu skan edin. Barkodlar yalnız birbaşa paketə yapışdırılmış etiketlərdə istifadə edilə bilər.
Paketdəki etiketə baxın. Əgər adi doza yoxlaması zamanı işıq keçirməyən bir paket istifadə olunursa, norepinefrin infuziyası test üçün müvəqqəti olaraq paketdən çıxarılmalıdır. Alternativ olaraq, testdən əvvəl infuziyanın üzərinə yüngül qoruyucu bir torba qoyun və testdən dərhal sonra paketə qoyun.
Təlimatlar yaradın. Norepinefrin (və ya digər titrlənmiş dərman) infuziya titrləməsi üçün standart konsentrasiyalar, təhlükəsiz doza diapazonları, tipik titrləmə dozası artımları, titrləmə tezliyi (dəqiqə), maksimum doza/sürət, başlanğıc və tələb olunan monitorinq daxil olmaqla, təlimatlar (və ya protokol) yaradın. Mümkünsə, tövsiyələri Dərman Tənzimləmə Qeydlərindəki (MAR) titrləmə qaydası ilə əlaqələndirin.
Ağıllı nasosdan istifadə edin. Bütün norepinefrin infuziyaları, Doza Xətasının Azaldılması Sistemi (DERS) aktivləşdirilmiş ağıllı infuziya nasosu istifadə edilərək infuziya edilir və titrlənir ki, DERS səhiyyə işçilərini potensial resept, hesablama və ya proqramlaşdırma səhvləri barədə xəbərdar edə bilsin.
Uyğunluğu aktivləşdirin. Mümkün olduqda, elektron sağlamlıq qeydləri ilə uyğun olan iki istiqamətli ağıllı infuziya nasosunu aktivləşdirin. Qarşılıqlı işləmə qabiliyyəti, nasosların həkim tərəfindən təyin edilmiş təsdiqlənmiş infuziya parametrləri ilə əvvəlcədən doldurulmasına imkan verir (ən azı titrləmənin əvvəlində) və həmçinin titrlənmiş infuziyalarda nə qədər maye qaldığı barədə aptek məlumatlılığını artırır.
Xətləri işarələyin və boruları izləyin. Hər bir infuziya xəttini nasosun üstündə və xəstənin giriş nöqtəsinin yaxınlığında etiketləyin. Bundan əlavə, norepinefrin torbasını və ya infuziya sürətini başlatmazdan və ya dəyişdirməzdən əvvəl, nasosun/kanalın və tətbiq marşrutunun düzgün olduğundan əmin olmaq üçün borunu məhlul qabından nasosa və xəstəyə əl ilə yönləndirin.
Yoxlamanı qəbul edin. Yeni infuziya dayandırıldıqda, dərmanı/məhlulu, dərman konsentrasiyasını və xəstəni yoxlamaq üçün texniki yoxlama (məsələn, barkod) tələb olunur.
İnfuziyanı dayandırın. Əgər xəstə norepinefrin infuziyasının dayandırılmasından sonra 2 saat ərzində vəziyyəti sabitləşərsə, müalicə həkimindən dayandırma əmri almağı düşünün. İnfuziya dayandırıldıqdan sonra infuziyanı dərhal xəstədən ayırın, nasosdan çıxarın və təsadüfən yeridilmənin qarşısını almaq üçün atın. İnfuziya 2 saatdan çox müddətə dayandırılarsa, infuziya da xəstədən ayrılmalıdır.
Ekstravazasiya protokolu qurun. Köpüklənən norepinefrin üçün ekstravazasiya protokolu qurun. Tibb bacıları bu rejim, o cümlədən fentolamin mesilatla müalicə və toxuma zədələnməsini ağırlaşdıra biləcək təsirlənmiş nahiyəyə soyuq kompreslərdən çəkinmək barədə məlumatlandırılmalıdırlar.
Titrləmə təcrübəsini qiymətləndirin. Norepinefrin infuziyası üçün tövsiyələrə, protokollara və xüsusi həkim reseptlərinə, eləcə də xəstə nəticələrinə uyğunluğu işçi heyətinin izləməsini təmin edin. Tədbirlərə nümunə olaraq sifariş üçün tələb olunan titrləmə parametrlərinə uyğunluq; müalicədə gecikmə; DERS aktivləşdirilmiş (və qarşılıqlı əlaqədə olan) ağıllı nasosların istifadəsi; infuziyaya əvvəlcədən müəyyən edilmiş sürətlə başlamaq; təyin olunmuş tezlik və dozalama parametrlərinə uyğun olaraq titrləmə; ağıllı nasos sizi dozanın tezliyi və növü, titrləmə parametrlərinin sənədləşdirilməsi (doza dəyişikliklərinə uyğun olmalıdır) və müalicə zamanı xəstənin zərərləri barədə xəbərdar edir.